La délibération du Conseil de Paris créant la mission lui a fixé les objectifs suivants : réaliser un point d’étape sur les dispositifs municipaux mis en place pour lutter contre l’épidémie, cerner les enjeux de la création de la Direction de la santé publique de la Ville, analyser l’évolution des stratégies territoriales de santé et l’articulation entre médecine de ville et médecine d’hôpital public et privé, enfin dresser un bilan des actions de l’Assistance publique/Hôpitaux de Paris sur le territoire parisien au cours des dix dernières années, notamment s’agissant de son pôle gériatrique.
Du 13 janvier au 13 juillet 2022, la mission a procédé à 12 séances d’auditions et à 12 visites de terrain afin de répondre à ces objectifs en portant une attention particulière aux impacts négatifs de l’environnement sur la santé publique et aux moyens d’y remédier, ainsi qu’aux besoins spécifiques des populations les plus vulnérables. Le rapport qui résulte de ces travaux s’articule autour de trois grandes parties :
1. La santé à Paris : un système complexe, riche et en tension
Le secteur de la santé fait intervenir un grand nombre d’acteurs et de métiers dont les domaines de compétences, qu’il s’agisse de la veille sanitaire, de la prévention ou de l’offre de soins, font l’objet d’une cartographie de synthèse. Il est pour l’essentiel piloté par les pouvoirs publics nationaux qui s’appuient depuis 2009 sur les agences régionales de santé (ARS). La Région Île-de-France exerce quant à elle des missions notamment axées sur la formation sanitaire et sociale, tandis que la Métropole du Grand Paris contribue en particulier à la qualité de l’air et la prévention des conduites à risques. Les compétences obligatoires exercées par la Ville de Paris comprennent principalement la protection maternelle et infantile ainsi que l’hygiène et la protection de l’environnement. Au-delà, elle mène de nombreuses actions d’information, de prévention, et de promotion de la santé et assume la gestion, parfois en régie, de centres de soins généralistes ou spécialisés.
Au sein du système de santé parisien, la situation de l’hôpital apparaît difficile, tant à l’AP-HP que dans le secteur privé du fait des politiques hospitalières conduites ces dernières années qui se sont traduites par des fermetures de lits. Plus récemment, les difficultés de recrutement et de fidélisation des personnels ont entrainé des fermetures de services, le plus souvent à titre temporaire. La crise des Urgences médicales est emblématique des difficultés du système de santé.
A Paris, même si la situation est meilleure que dans d’autres régions françaises, des patients rencontrent depuis quelques années des difficultés croissantes pour accéder à un médecin de ville conventionné dans le secteur 1, du fait de la diminution de leur nombre dans certains quartiers. Les acteurs publics mènent des actions pour remédier à cette situation avec le soutien de la collectivité parisienne, notamment à travers le dispositif Paris ’Med.
2. Agir globalement pour la santé des Parisiennes et des Parisiens : déterminants environnementaux et sociaux
Afin de limiter les inégalités de santé, le service de la protection maternelle et infantile de la Ville s’efforce de prendre en compte les besoins des populations les plus vulnérables et les plus précaires dès le plus jeune âge. Les problématiques spécifiques à la santé des femmes, telles que le traitement de l’endométriose, la prévention des violences conjugales ou sexuelles, un accès suffisant aux soins gynécologiques sont aussi des enjeux majeurs auxquels la création d’une « maison des femmes » peut permettre de répondre. Plus généralement, les dispositifs de médiation et la mise en place de politiques très localisées, à l’échelle de l’arrondissement, voire du quartier, doivent être encore développés, notamment s’agissant de la santé mentale. L’importance des actions de prévention sanitaire, pour lesquelles les collectivités territoriales ont une véritable capacité à agir, est reconnue, en particulier pour le public scolaire mais aussi à tous les âges de la vie.
Par ailleurs la prise en compte de la dimension environnementale de la santé apparait plus que jamais indispensable et se traduit notamment par la réalisation d’évaluations d’impacts sur la santé portant sur les projets d’aménagement urbain, auxquelles le Service parisien de santé environnementale apporte son expertise. Les mesures prises pour lutter contre les perturbateurs endocriniens ou la pollution atmosphérique peuvent aussi être citées parmi les actions environnementales qui permettent de limiter les maladies chroniques. Au-delà, c’est la fabrique de l’espace urbain lui-même, qui doit être productrice de santé.
La nécessité de mener des politiques ciblées pour répondre aux besoins évolutifs des populations les plus vulnérables a conduit à développer la démarche « d’aller vers » pour le service de Protection Maternelle et Infantile. Ce type de démarche doit aussi permettre de pallier la dégradation de la santé mentale des enfants et les adolescents constatée depuis l’apparition de la pandémie de Covid-19. Celle-ci a revêtu un caractère particulièrement traumatisant pour les personnes âgées confrontées à l’appauvrissement du lien social et familial ou à des situations d’isolement. Les pouvoirs publics, et la Ville en particulier, mènent des actions afin de prévenir la perte d’autonomie et faciliter l’accès aux soins des seniors. Enfin, la pandémie du Covid 19 a mis en évidence la fragilité de certains publics exclus, plus vulnérables, pour lesquels des politiques dédiées doivent être renforcées, telles que les personnes en situation de handicap, les victimes de violences conjugales et sexuelles, les victimes de psycho-traumatismes ou les mineurs non accompagnés.
La lutte contre les addictions présentes sur le territoire parisien se heurte d’abord à la sous-estimation des risques dans le public. De nombreuses structures de soins existent sur le territoire parisien, mais les politiques conduites semblent souffrir d’un déficit de coordination, en particulier s’agissant de la lutte contre le crack. En matière de lutte contre le VIH, la stratégie Paris sans sida est principalement axée sur la démarche communautaire qui reconnait à une population un savoir-faire pour s’organiser et agir ensemble.
Au-delà de ces actions spécifiques, la démocratie sanitaire vise à associer l’ensemble des acteurs de santé pour élaborer et mettre en œuvre une politique de santé. Elle se traduit par la reconnaissance des droits des usagers et leur participation active à l’élaboration de politiques sanitaires. La prise en compte de « l’expérience patient » est l’une des composantes centrale de cette démocratie des soins.
Le développement de la santé numérique, domaine dans lequel Paris semble bien placée pour figurer parmi les leaders mondiaux, s’est accéléré récemment et comporte de nombreux aspects prometteurs mais risque aussi d’accentuer la « fracture numérique » et d’éloigner certains publics vulnérables de l’accès aux soins. Les dispositifs innovants en santé sont souvent proposés et mis en œuvre par les nombreuses associations parisiennes parfois en co-construction avec la Ville de Paris.
3. La crise sanitaire de la Covid (2020-2022) : mise à l’épreuve de l’existant et facteur d’innovation
Pour faire face à la crise sanitaire du Covid 19 qui a notamment amené les pouvoirs publics à instituer trois périodes de confinement successives, la Ville de Paris a pris un ensemble de mesures telles que la commande d’équipements de protection ou l’établissement de plans de continuité d’activité qui lui ont permis de répondre à ses missions essentielles. Une politique de soutien aux plus fragiles a parallèlement été mise en œuvre, notamment en direction des Parisiens isolés inscrits sur le ficher REFLEX. Concernant le dépistage et la vaccination, la Ville s’est engagée dans l’organisation de nombreux centres, et les opérations « d’allers-vers » se sont multipliées. Enfin, comme pour toute problématique de santé publique, elle a mis l’accent sur la prévention avec une campagne d’affichage. La création le 1er avril 2022 d’une Direction unique de la Santé Publique dotée de 1 338 agents a visé à faciliter le travail de prévention et à porter un regard sur l’ensemble des politiques de santé. Des actions de lutte contre le virus ont aussi été conduites par des acteurs privés ou ont résulté d’une collaboration entre le public et le privé.
Un peu plus de deux ans après la survenue de l’épidémie et alors que celle-ci ne semble pas encore jugulée, on peut tout au plus tirer des premiers enseignements provisoires sur la gestion de cette crise. Les acteurs de la santé ont été amenés à se concerter et à organiser leurs actions pour lutter contre le coronavirus mais leur coopération semble encore devoir être améliorée. Quant aux actions dites « d’aller vers » les populations les plus éloignées du système de santé, elles pourraient être davantage déployées à Paris.
S’agissant de l’efficacité des actions mises en place afin de pallier les difficultés sanitaires, si les mesures de restriction des déplacements semblent avoir montré leur efficacité en termes de lutte contre l’épidémie, elles ont aussi eu des conséquences négatives sur d’autres indicateurs de santé, en particulier, pour les personnes âgées ou les enfants des familles défavorisées. De plus, la mise en place d’un dispositif renforcé de surveillance de la survenue des épidémies, serait nécessaire afin que les pouvoirs publics ne soient pas surpris et contraints d’agir dans l’urgence comme ce fut le cas pour le Covid.
Un ensemble de préconisations conclut ce rapport.
Introduction
Le Conseil de Paris a décidé lors de sa séance des 12 au 15 octobre 2021 de créer une dix-septième Mission d’Information et d’Évaluation (MIE), la troisième de la présente mandature, sur la santé à Paris.
I – La création de la mission
Présentée par des élus du groupe Changer Paris alors que la crise sanitaire entraînée par l’épidémie de Covid 19 avait mis en évidence les faiblesses de notre système de santé, la demande de création de cette Mission (annexe 1) a reçu une réponse favorable de la Maire de Paris et a fait l’objet d’un projet de délibération adopté à l’unanimité par le Conseil de Paris (annexe 3). Les objectifs de la Mission sont précisés dans l’exposé des motifs de cette délibération (annexe 2) comme suit :
– Réaliser un point d’étape sur les dispositifs municipaux mis en place pour lutter contre l’épidémie, soutenir les personnels soignants, rompre les chaînes de contamination et contribuer à l’efficacité de la campagne vaccinale ;
– Cerner les enjeux, en termes d’objectifs et de moyens à mobiliser, de la création de la future Direction de la santé publique de la Ville ;
– Analyser l’évolution des stratégies territoriales de santé et l’articulation entre médecine de ville et médecine d’hôpital public et privé, particulièrement en période de pandémie ;
– Dresser un bilan des actions de l’Assistance publique/Hôpitaux de Paris sur le territoire parisien au cours des dix dernières années ;
– Dresser le bilan des évolutions passées et à venir du pôle gériatrique de l’AP-HP.
La MIE, installée le 13 janvier 2022, a porté à sa présidence Jean-Pierre LECOQ (groupe Changer Paris). Son rapporteur est Hamidou SAMAKE (groupe Paris en Commun). La Mission est composée de conseillers de Paris appartenant à tous les groupes politiques élus à la représentation proportionnelle (annexe 4).
II – Le périmètre de la mission
En s’appuyant sur l’expertise des acteurs de terrain, la Mission a tracé un bilan des évolutions passées du système de santé publique parisien et examiné sa capacité à répondre aux besoins des Parisiens aujourd’hui et dans les prochaines années.
La Mission a concentré ses travaux sur les compétences et les actions de la collectivité parisienne, et leur articulation avec celles des autres acteurs publics et privés de la santé, notamment l’AP-HP et l’Agence régionale de santé d’Île-de-France.
Elle a examiné dans une logique prospective les moyens et dispositifs mis en œuvre par la Ville de Paris, en particulier dans le cadre de la nouvelle direction de la santé publique. Elle a envisagé comment celle-ci peut promouvoir une meilleure coordination des outils et des moyens sur le terrain et a évalué en particulier la pertinence de l’échelon de l’arrondissement, dans le cadre des actions de proximité en intégrant de nouveaux enjeux tels que l’impact de l’environnement
III – Les axes de travail
1. La gestion de la pandémie
La pandémie a mis en évidence des déficits dans l’organisation de la prise en charge de la santé publique tant en termes de capacité que de réactivité. La MIE a notamment examiné les dispositifs municipaux mis en place pour lutter contre l’épidémie, soutenir les personnels soignants, rompre les chaînes de contamination et contribuer à l’efficacité de la campagne vaccinale.
2. La situation des hôpitaux parisiens
La Mission s’est penchée sur l’évolution des structures hospitalières parisiennes au cours des vingt dernières années. Ella a dressé un bilan de la situation présente et s’est efforcée de préciser les orientations à mettre en œuvre afin que le système hospitalier réponde au mieux aux besoins de tous les Parisiens dans les prochaines années.
3. L’accès aux soins de tous les publics
La Mission a étudié les phénomènes de désertification médicale. Elle a examiné la démographie des personnels soignants parisiens et les problématiques de recrutement, de formation et d’installation les concernant. Enfin, elle a veillé à l’articulation des médecines de ville et hospitalières en vue de favoriser une logique de service pour tous, en particulier les femmes et les plus vulnérables, en raison d’un plus faible capital économique ou de situations de fragilités sociales, psychiques ou physiques..
4. De nouvelles approches de la santé
La Mission a été particulièrement attentive aux impacts négatifs de l’environnement sur la santé publique, qu’il s’agisse notamment du réchauffement climatique, du bruit ou de la pollution atmosphérique et aux moyens d’y remédier. La démarche préventive et l’éducation à la santé des habitants ont été aussi au cœur de ses préoccupations afin de réduire le besoin de soins curatifs. La MIE a enfin examiné dans quelles conditions l’usage des outils technologiques et la télé-médecine peuvent accroître les capacités de traitements des patients, dans une logique d’anticipation et de transformation.
IV – La méthode et le calendrier
1. Le calendrier des auditions et les contributions écrites
La Mission a procédé à 12 séances d’auditions en séance plénière entre le 20 janvier et le 19 mai 2022 et a entendu 67 personnes (annexes 5 et 6).
La MIE a aussi demandé des contributions écrites à divers organismes ou experts. Elle a ainsi sollicité, en accord avec le Secrétariat général de la Ville de Paris (SGVP), les données et l’expertise de nombreuses Directions de la Ville qui contribuent à l’action de la collectivité parisienne sur la santé. 19 contributions d’organismes extérieurs ont également été transmises aux membres de la Mission (annexe 7).
La réponse de la Ville de Chicago au questionnaire que lui a adressé la MIE n’est parvenue à celle-ci qu’après l’adoption du rapport et figure en annexe (annexe 9).
Une démarche d’élaboration collective des propositions formulées dans le présent rapport a été mise en œuvre dès l’issue des auditions et visites. Les propositions spécifiques des groupes politiques sont annexées (annexe 11).
2. Les visites
Des délégations de la Mission ont effectué douze visites de terrain, notamment dans les hôpitaux, les structures de santé de proximité, les établissements accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées (annexe 8).
V Le plan et les préconisations du rapport
Ce rapport est constitué des trois parties suivantes :
• Première partie : La santé à Paris, un système complexe, riche et en tension
• Deuxième partie : Agir globalement pour la santé des Parisiennes et des Parisiens : déterminants environnementaux et sociaux
• Troisième partie : La crise sanitaire de la Covid (2020-2022), mise à l’épreuve de l’existant et facteur d’innovation
Au terme de ses travaux, la Mission a adopté les préconisations qui concluent le rapport.
Enfin, outre deux annexes techniques portant sur la liste des centres de vaccination parisiens et la Halte soins addictions (HSA), figurent en fin de rapport, la liste des personnes auditionnées, celles des visites de terrain effectuées par les membres de la Mission, une bibliographie et un glossaire des sigles utilisés.
